陈刚 | 处世开方 以和为贵

原标题:名医经验谈|杨霓芝:慢性肾病的主要病机是气虚血瘀,可用益气活血法防治

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为弘扬大医精诚,记录传承中医名家风采和学术思想,广东省启动“大医精诚——岭南名中医影像工程”。中医大咖们结合临床实践谈热点健康问题,分享成才之路,学术观点。广东省中医院杨霓芝教授作为第三批广东省名中医接受访谈。

这是一次旷日持久的

名医介绍

寻医之旅

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晔问

杨霓芝(1948年10月生),第三批广东省名中医。广州中医药大学内科教授、主任医师、博士生导师、博士后合作教授,全国名老中医药专家学术经验师承导师,国家中医药管理局全国中医肾病重点专科学科、学术带头人,中华中医药学会肾病分会副主任委员、广东省中西医结合学会肾病专业委员会主任委员、广东中医药学会肾病专业委员会副主任委员,国家中医临床研究基地肾病专家组组长,主任导师。

问尊严,问名声

对话嘉宾

问灵魂,问态度

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……

邹旭,广东省中医院副院长。

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中医传承

高等院校人才培养与师承结合互补

陈刚

邹旭:您是我们肾科的一个大家,也是广州中医药大学的博士生导师。中医讲究传承,您对此有什么样的看法?

处世开方 以和为贵

杨霓芝:我自己感觉应该从两个方面来走,一个是高等院校进行人才的培养,那么另外一个就是通过师承的方法。许多老中医各有各的特长,经验跟优势,如果能够一对一、手把手地把经验传给年轻医生,对于高等院校培养人才能产生一个互补的作用,目的是更好地培养中医的优才,更好提高中医临床疗效,更好地造福广大人民群众。

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杨教授团队

人 物 介 绍

肾病治疗经验

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慢性肾病的主要病机是气虚血瘀

陈刚,曙光医院肾病科主任医师,擅长慢性尿感、慢性肾炎、慢性肾衰的中西医结合治疗。

邹旭:在肾科,我们杨主任是带头人。您诊断治疗肾科的疾病有什么样的特色跟疗效?您向我们大家做一个介绍。

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杨霓芝:我们就是要发挥中医的特色和优势,进行中医的临床的研究、诊治,我们主攻的病种有三个,一个是慢性肾小球肾炎中医的防治,一个是难治性肾病综合征的中医防治,一个是慢性肾衰竭,中医如何延缓慢性肾衰竭。

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中医古代治疗肾脏病还是有很多的经验跟理论、很多方剂的,你看我们常用的治疗水肿的五苓散、五皮饮、真武汤,还有可以治疗蛋白尿,比较好的可能有当归补血汤、左归饮、右归饮等等很多。应该是前人已经给我们留下很多经验,我们如何继承发掘它,要进一步用到我们肾科。

采访笔记

邹旭:您提到的中医治疗肾脏病,怎么去延缓肾衰,延缓病人的死亡,中医方面您能否讲讲它规律的东西,您整个学术的思路是怎么样的?

“之所以选择肾病科,我觉得我们在用中医中药手段,拉住一匹疾奔向悬崖的快马,尽最大努力延长透析那一刻的到来,十年,十五年,多一年就是一年的幸福。”

杨霓芝:中医的精髓应该是辨证施治。首先一个病人来了之后,先用八纲辨证,表里寒热、虚实阴阳,假如是表证,就是进一步用伤寒六经辨证,或者是温病的卫气营血辨证这条路来走,如果病人没有表证,是里证为主,那么就走脏腑辨证这条路。

曙光医院肾病科主任医师陈刚,擅长慢性尿感、慢性肾炎、慢性肾衰的中西医结合治疗。

比如一个慢性肾炎的病人,病情反复,迁延不愈,那么从中医角度上也是一个瘀血的,久病必瘀。我认为慢性肾炎是以气虚血瘀为主要病机的,在疾病的演变过程中,它可以有气虚,以脾肾气虚为主,那兼有湿热,或者兼有水湿、湿浊、浊毒,但总的来讲气虚血瘀是它主要的病机。

真正体味中医,他说是四十岁以后,一来是对人情诸事了然通达,二来开始关注身体的细微变化,并且以己度人,“这是中医人的素养,敏感入微,对各种变化能够体会到,比如24节气对身体的变化。”

根据中医学理论及病人的临床证候,我也提出一个用益气活血法防治慢性肾衰、慢性肾炎,延缓肾衰进展。在95年就提出这个理论,并且就研制我们院内的制剂——三芪口服液,当时叫通脉口服液,用在慢性肾炎的病人身上,那么取得比较好的疗效。病人吃了三芪口服液以后,他明显的体倦乏力改善,胃口改善,感冒也减少了,很多病人自己主动说要开这个药来吃的。

当然,他也承认,传统文化是学习中医的沃土,“没有对传统文化的热衷,学中医终归缺乏根基。”他坦言,青少年时期对武术,气功,儒释道的浅尝辄止,多多少少打下了基础。

由于诊治水平不断提高,肾病科不断发展壮大,到现在我们肾病科已经有三个病区、110张床位,也有110多台透析机。病人是非常多,除了本省之外可能还有外省的,还有外国慕名而来的。在我的手上的病人,有来自法国的,有印尼,有美国的有越南的,还有港澳的病人。

“通常,我的药不怎么苦,主张药性平和,也主张药味调和。肾病是慢病,可能要持久服药,苦药难咽。”他说,治肾病常用健脾补肾之验方,喜用黄芪,党参,肉苁蓉,淫羊藿等药材。硕士生时,他就师从海派中医丁氏内科童少伯传承的传承人何立群教授,直至如今,他的病人来自全国,最远来自黑龙江,半天门诊号总要看到下午三四点。

有一些特殊的病例,比如一个华侨是法国的,还有一个印尼的华侨,都是从2004年开始到现在,一直每年到我们医院看病。诊断是慢性肾衰,当地要求他透析。现在一直到我们这里试了几年,2004年到现在已经13年、14年了,病情还是相当稳定的,病人非常满意,回去他们也会给我们做宣传,所以我们的知名度也是越来越高。

与慢病打了十多年交道,他说,慢病病人的自我管理最难,他让病人回家做功课(测血糖、测血压等),复诊时带来,“这也是一种监督和提醒。有老病人好长时间未发了,秋风起,蟹脚痒,我就担心他们去吃螃蟹,果然来就诊了,有人就吃了一只蟹脚,指标就飙升了。”于是,他好言安慰,他明白,人最难躲过场景诱惑,既然好了伤疤忘了疼,那就还得吃一次苦头,长一次记性。

大医精诚

采访比预定时间迟了半小时,他在病房抢救一个高龄透析病人,说着话就倒在地上,“没救过来,生命无常,以前在急诊科工作过两年,体会更深。有一次连续抢救一个小时,其实病人早已没有生命指征了,但家属希望我们不要宣布,晚一刻宣布,也是一种安慰,彼此心照不宣。”

老中青三代中医通力合作才能使中医更好发展

每天回家他做的第一件事,在沙发里静一会,什么都不想,调和一天的气机和情绪,他说,长久以来成了习惯,“接接力。”

邹旭:现在很多年轻人也想要学习,要尽早成才,杨主任对于年轻的医生来说,有什么样的建议?

他喜欢明史,尤其是万历到崇祯的那段不到百年的王朝,“若干为历史学家所易于忽视的事件,表面看来虽似末端小节,但实质上却是所有变革大事的症结,也是将来掀起波澜的机缘。在今天看来极有意义。”

杨霓芝:对于中医的发展,是靠老中青大家一块结合的。我想从年轻的医生角度,他要学习中医的基本理论,中医的汤头方剂要背得很熟,那才有子弹可以打仗的,另一方面他要学习、要继承老中医的经验。那对中年的医生,他们已经有一定的临床经验,我认为他们就要结合现代的医学,不断进行研究,比如开发新药,中医的发展就靠他们来做。对于老中医来讲,几十年的经验,他要传下去,要传给年青医生,使中医代代相传。我觉得三个方面通力才能够使中医更好地发展。

我点头,我告诉他,我在想那段历史中的中医人给后世的影响,脾胃张介宾,针灸杨断洲,外科陈实功,温病吴又可,他们的名号不如张仲景,孙思邈一般光芒万丈,但是,他们的贡献不可磨灭,除了沿用至今的医案,更多了对千年中医发展的思考。

邹旭:我们肾科这个团队发展得这么好,是杨主任带领下的整个团队一起的努力。现在我们这个栏目主要是“大医精诚”,您对“大医精诚”是怎么样去诠释?

“是的,其实不要忘了,那个时代也有一位名垂青史的医生,李时珍。”他笑道。

杨霓芝:“大医精诚”是我们唐代的大师孙思邈写的,他主要是“精”跟“诚”这两个方面,“精”就是要求医者应该要有高超的技术,也就是说医术要精湛。“诚”就是说要有高尚的医德,也就是说我自己认为应该把救死扶伤为己任,全心全意、认真地、不断地为病人解除疾病的痛苦,不断为人民群众的健康尽自己最大的努力。

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邹旭:作为医生来说,我们跟病人有共同的目标,就是希望把病人的痛苦减轻。“大医精诚”对我们医生来说,学习永远是在路上的。非常感谢杨主任,谢谢!

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从医之路

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陈刚从小有点早熟。

本文选自《大医精诚——岭南名中医系列视频》

读中学的时候,别的男孩迷恋金庸、古龙、梁羽生,他却开始琢磨起传统传统文化,尤其是老庄哲学,道家气功。当年的《武林》《中华武术》都有气功功法的连载,他照着杂志学站桩,学打坐,感知身体发生的微妙变化。“妙不可言,很神奇,到处找相关的书看,除了丹道,居然还弄到一本《黄帝内经》,这是第一次接触中医,不过那些聱牙诘屈的文辞实在难懂,就搁置一边落灰了。没想到,几年以后,又捧起了这部经典,而且是一辈子。”

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高考结束,陈刚被上海中医药大学录取,虽然并非本愿,但一想到将来的学习有可能与自己的爱好相通,他便安下心来。“不过没想到,这是我的一厢情愿。头两年在复旦读书,主要学习生命科学、物理、化学,做实验,后来回到中医药大学之后才正式开始学中医药。当时还挺失落,一直都在背背背。”他坦言,不喜欢背书,但也只能一股脑扎进书堆里,对中医实在谈不上兴趣,也想过放弃。

本文转载 广东中医药官微

陈刚最终没有放弃,而且七年制本硕连读的后期要选择导师,他选了曙光医院何立群教授。何立群教授,曙光医院肾内科主任,是海派中医临床丁氏内科童少伯传承的传承人、第四届上海市名中医、中国中西医结合学会肾脏病分会常委、上海中医药学会肾病分会主任委员,主要从事中医药防治慢性肾脏疾病的基础和临床研究,并做出了突出的贡献。陈刚跟随何立群教授学习多年,在学习的基础上还不时加入自己的感悟和体会,一转眼,已经过了20年。

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曙光医院肾病科建于1950年代,在著名的中医肾脏病专家童少伯、钟念文、郑平东等教授的领导下,努力发挥中医药治疗各种肾病的特色和优势1960年代发表的“以脾肾为主治疗慢性肾小球性肾炎”一文,提出慢性肾炎基本是脾肾阳虚由阳及阴的过程辨证分为水肿期正虚期正衰实期开创了以补益脾肾治疗慢性肾炎的先河,上述辨证分期及治疗原则影响深远,至今仍被国内中医肾病专科临床广泛应用而目前肾病科是“教育部重点学科中医内科学组成单位”、“国家中医药管理局全国重点学科建设单位”、“上海市卫生局中医特色专病专科”等。

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“我喜欢研究肾病,成就感比较直接。这里的病人深受肾病困扰,肾内科有很多指标可以看见,用药是否有效一目了然。”陈刚坦言,如肾病这样的慢病患者与医生的粘合度很强,有些病人一看就是十几二十年。“我们的中药干预,就是延缓进入终末期肾病的时间段——西药在早中期肾病没有特别好的疗效,配合上中医效果会更好。”

有个近郊的病人,肌酐从500快速上升到700,当地医生建议病人做透析,病人不愿,执意找到曙光医院。陈刚分析后认为,这可能是慢性肾衰和急性升高,即急性肾损伤,于是中西药并用,肌酐逐渐下降。之后,病人一直在陈刚的门诊看了十年,肌酐就一直维持在稍高于正常水平。

“对于慢性肾衰和蛋白尿的治疗我是有心得的。现在可以把节奏控制一下了,也该形成自己的临床特色与诊疗思维了。”

曙光医院的肾内科全国闻名,陈刚在这样的氛围中受益太多,专攻慢性肾衰和慢性肾炎,患者慕名而来,最远的病人来自黑龙江,多的是口口相传。病人们选择陈刚,不仅仅是因为医术,还有对他产生的信赖感。“大医精诚,这句话是亘古不变的。有这份诚心,就会尽可能与病人多交流——了解病情,告知用药方法,叮嘱注意事项——对待病人要像对待亲人一样,这样,病人服药的效果才会增强,而医生也能积累更多经验。”

谈到用药,陈刚表示,以健脾补肾为主,并且提倡扶正祛邪。“先天肾后天脾,要补脾补肾,常用参苓白术散、参芪地黄汤加减。病人说,这个药不苦,有信心一直吃下去。”用药以“和为贵”,这是陈刚始终在坚持的。

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自我管理

陈刚认为,对于慢性疾病的管理可以分为两部分,一个是医生对疾病的管理,另一个就是病人对自身的管理。“病人的自我管理尤为重要。我的医嘱总是各种告诫——血压、血糖、尿酸都要控制好,注意不要感染,还要当心平时的饮食。”他会让病人把每天的数据做成表格,复诊时带给他看,他就会根据病人的情况调整用药。平时,陈刚会做许多场宣教,病房、社区医院、肾脏专业委员会都有他讲课的身影。

“自我管理其实是很有难度的。很多蛋白尿、慢性肾炎的病人,从中医角度讲,脾胃都有问题,最好禁食生冷;还有,蛋白尿患者,大闸蟹这样的食物就不能吃。但问题在于,很多病人控制不住,一些病人9、10月份来看病,蛋白尿指标比前一阵子上升了,我问他们是不是吃了大闸蟹,十有八九都会承认。”提起这些,陈刚显得很无奈,“这个时候,我就会告诉他们一个反面例子,有个蛋白尿患者的蛋白尿指标已经正常了两年,就因为吃了一只蟹脚,整个人都肿起来,指标达到了9克,病情陡然变得非常严重。”

陈刚坦言,对于患者来说疾病并不可怕,可怕的是人本身的欲望。“人都是好了伤疤忘了痛,时间长了病情稳定了,急性疼痛和一些令人恐惧的东西消失了,患者就会有侥幸心理,但疾病本身就是有变化的,造成病情变化的原因有很多,饮食只是一个诱因。”陈刚表示,他能够理解病人的心理,但也希望病人们能成熟起来,毕竟是成年人,要对身体负责。

“遵医嘱很重要。”陈刚的病人中还有许多慢性尿路感染的患者,“这个病多见于老年女性,有的病人自己给自己开药,乱吃抗生素。不光对美食,药物也不能乱吃。”对于这些病人,陈刚会提醒她们尽量不要滥用抗生素,平时要多喝水。他辨证论治,开出的处方还是健脾补肾,扶正祛邪,活血化瘀等,几个疗程下来,病情也就治愈了。

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生命感悟

就在采访前,陈刚还在参与抢救。“不是我的病人,但因为听到了有病人要抢救,我就在附近,肯定会赶过去。”这是一个年老的透析病人,突然呼吸心跳都停了,陈刚参与抢救了15分钟,最终没有救回来。“以前我做过两年急诊医生,在重症监护室,直面死亡的次数有很多。”

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